【防疫手册】最新版诊疗方案公布！这一版有哪些新变化？

日前，新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）发布。试行第五版内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等内容。

国家卫健委网站发布了第五版诊疗方案的解读，要点如下：

　　◆冠状病毒对紫外线和热敏感，大部分消毒剂可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒，应避免使用含有氯己定的手消毒剂。

　　◆传染源改为“目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。”

　　◆潜伏期1至14天，一般为3至7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。

　　◆湖北省增加“临床诊断”分类。而且“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这2条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。

　　◆要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。抗病毒治疗增加“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。” 重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。

　　◆病情监测，增加“有条件者，可行细胞因子检测。”

　　◆关于中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，可参照推荐的方案进行辨证论治。

　　◆在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转”基础上，增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

　　第五版指南与1月27日发布的第四版指南有哪些不同？

　　在2月5日举行的国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红表示，目前已经四次调整更新了诊疗方案，边实践边总结边完善，将很多行之有效的治疗经验纳入指导工作当中，不断提高疾病的规范化诊疗水平。她表示，这次修订以重症、危重症患者救治为重点，着力优化重症、危重症患者的诊疗方案，进一步提高救治的效果，尽最大努力降低病死率。

明确无症状感染者也可能成为传染源

　　关于传染源，第五版指南明确表示“无症状感染者也可能成为传染源”。

　　北京协和医院感染内科主任李太生表示，此处提到的无症状感染者并不是指某些人感染新型冠状病毒后永远不出现症状，成为行走的隐匿带毒者，而是指感染者在出现症状前的潜伏期也有可能传播病毒。近期即将出现返程潮，建议所有民众在返程后居家隔离一个星期，并于返程途中做好个人防护。

气溶胶和消化道等传播途径尚待明确

　　关于传播途径，第五版指南明确，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，并补充，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。

　　为什么写“尚待明确”？并且此前也有消息称，在患者粪便中检测到病毒。北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺在发布会上回应称，他们关注到了这个现象，但是还要做更多的研究工作，今后有证据时可能会更改传播途径的写法。

　　北京协和医院感染内科副主任曹玮表示，粪便中检测到病毒并不代表病毒一定通过粪口途径，即消化道传播。根据患者较长的潜伏期及起病后的种种表现，不排除患者在感染过程中存在明显的病毒血症期的可能性，即粪便中的病毒或由肺部进入外周血，再由外周血至肠道。

　　李太生表示，本条更新内容提醒临床医务人员在进行如气管插管等操作时应注意采取空气隔离措施，如佩戴医用防护口罩、护目镜。但普通民众对此不必过于担心，主要注意飞沫和接触传播就可以，去公众场所、乘坐公共交通工具出行等一定要记得戴口罩、勤洗手。

湖北省条件放宽疑似病例判断标准

　　第五版指南中，相比湖北以外省份对于疑似病例的判断标准，湖北省去掉了“具有肺炎影像学特征”这一条。

　　为什么把湖北省的判断标准放宽？对此李兴旺表示，这是为了增加基层医疗机构的诊断能力，因为基层医疗机构不具备CT这样的设备，因此特意在湖北提出来，在病人很多的情况下，只要病人具有发热、呼吸道症状的情况下，结合流行病学史，就把他当作疑似病例进行诊断，目的是更好地控制传染源。

目前没有确认有效的抗病毒治疗方法

　　第五版指南首次补充“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”。李太生表示，这也代表了各方专家比较明确的意见。所以近期网传中成药、克力芝(即洛匹那韦/利托那韦)、瑞德西韦等药物均未在临床中完成试验研究，其有效性仍待确认。请民众千万不要擅自囤药或服药。

　　第五版指南中新增了较大剂量的利巴韦林口服治疗。李太生表示，根据北京协和医院以往经验，利巴韦林用至最大量1.2g时，就存在较多病人出现溶血性贫血以及恶心等消化道症状导致利巴韦林减量甚至停用。“目前这个方案利巴韦林的用量较多，临床医生需警惕相关的毒副作用及监测患者耐受情况。另外同样需要引起注意的是克力芝中的利托那韦会增加其他药物的血药浓度，必要时需酌情调整其他药物用药剂量。”

治疗方法更具有可操作性 着重对危重症患者的呼吸支持

　　“第五版指南治疗的方法和手段更为丰富，不仅仅有对症和支持治疗，包括氧疗我们都详细进行了相关的分类，为临床治疗过程中更具有可指导性和可操作性提供了基础。”郭燕红说。

　　“临床发现，重症病人多有呼吸紧迫、气急、憋气等现象。”上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青表示，如果发现病人出现以上症状，应该及时给予给氧治疗。

　　第五版指南将呼吸支持部分进行了扩充完善，从一般氧疗、高流量吸氧/无创通气、有创机械通气到挽救治疗进行从低到高级别的呼吸支持分类，并详细描述了呼吸支持逐级递增的考虑条件，李太生表示，这为重型和危重型患者的呼吸支持提供了更加详细的诊疗方案。

再次强调控制医院感染

　　继第四版指南后，第五版再次强调要遵照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》进行医院感染控制。严格规定了口罩、手套、防护服等防护用品使用的区域、时长、穿戴规范等。

　　“对抗疫前线医务人员来说，切断传播途径是医院感染控制中非常重要的环节。”北京协和医院援鄂抗疫医疗队的队长、感染内科主任医师刘正印表示。

　　他说，如果不是传染病专业的医务人员，可能并不了解呼吸道传染病的严重性，会存在有些护目镜没戴好、口罩漏气、头发露在防护服外面等情况，不懂污染区、缓冲区和清洁区的划分，容易造成医院感染。“所以第五版指南再次强调，严格按照防护规范进行感染控制是非常有必要的。”

（来源：新华社　“央视新闻”微信公众号）